Кучерова А.А.,

Победенная Г.П.

Национальный институт фтизиаатрии и пульмонологии им. Ф Г. Яновского НАМН Украины,

Киев, Украина

Kucherova A., Pobedennaya G.

Clinic «TeamSpiritMedical», Borispol, Ukraine

National Institute Tuberculosis and Pulmonology of F. Yanovsky NAMS, Ukraine, Kiev, Ukraine

Резюме

В статье рассматриваются современные определение, классификация аллергических ринитов и конъюнктивитов. Подробно охарактеризованы основные позиции международной классификации ринитов, патофизиологические и патоморфологические признаки аллергического ринита. Сделан акцент на отличиях интермиттирующего и персистирующего ринитов от сезонного и круглогодичного. Описаны клинические особенности аллергических ринитов с пояснением причин возникновения различных симптомов, охарактеризованы клинические особенности аллергических конъюнктивитов, очерчены направления диагностического по- иска и лечения. Фармакологические свойства и особенности действия препарата фенкарола – антигистаминное, антисеротониновое, способность снижать гиперреактивность дыхательных путей, снижать интенсивность глазных симптомов – обеспечивают фенкаролу достойное место среди широкого спектра антигистаминных препаратов.

Ключевые слова: аллергические ринит и конъюнктивит, классификация, клинические особенности, лечение, фенкарол.

Abstract

The article deals with the modern definition, classification of allergic rhinitis and conjunctivitis. Detailing the key position of the international classification of rhinitis, pathophysiological and pathological symptoms of allergic rhinitis. Information focuses on the differences between intermittent and persistent rhinitis from seasonal and year-round. the clinical features of allergic rhinitis with an explanation of the causes of various symptoms, characterized by clinical features of allergic conjunctivitis, delineated areas of diagnostic search and treatment were described arefully. Pharmacological properties and characteristics of the drug phenkarol – antihistamine, antiserotoninic, the ability to reduce airway hyperresponsiveness, reduce the intensity of eye symptoms provide to phenkarolum a worthy place among a wide range of antihistamines.

Keywords: allergic rhinitis and conjunctivitis, classification, clinical features, treatment, fenkarol.

Аллергический ринит (АР) – это аллергическое заболевание слизи- стой оболочки носа, основу которого составляет IgE(иммуноглобулин- Е)-опосредованное воспаление, вызванное воздействием причинно- значимых аллергенов.

Аллергический ринит – заболевание с высокой распространенностью и существенной социально-экономической значимостью. За последнее столетие распространенность АР возросла в десятки раз с пи- ком заболеваемости в возрасте 15–44 года. При этом у большинства пациентов заболевание возникает в работоспособном возрасте – 25 лет [17]. Существует мнение, что АР ухудшает качество жизни больного гораздо значительнее, чем бронхиальная астма (БА). Это связано с дли- тельным присутствием симптомов ринита, их негативным влиянием на общее состояние пациента, появлением сопутствующих заболеваний, необходимостью длительно применять лекарственные средства, косметическими и поведенческими неудобствами, иногда – с ограничением в выборе профессии.

В названии «сезонный АР» (САР) отражена связь возникновения ринита с сезоном цветения растений. Этот ринит обусловлен действием двух основных групп аллергенов – пыльцой растений и спорами плесневых грибов. Круглогодичный АР вызывается аллергенами клещей домашней пыли, плесневых грибов, хитиновых покровов тараканов, перхотью и компонентами слюны домашних животных.

Симптоматика АР за счет неспецифической назальной гиперреактивности может усугубляться воздействием ирритантов – табачного дыма, средств бытовой химии, воздействием аэрополлютантов, большого количества пыли, вдыханием холодного воздуха, резкими перепадами температуры, смехом, плачем, физической нагрузкой, а также инфекцией [13].

Ключевые звенья патогенеза АР не отличается от таковых при других аллергических заболеваниях: контакт с аллергеном приводит к вы- работке иммуноглобулина (Ig)E с фиксацией его на тучных клетках слизистой носа и его придаточных пазух. Последующий воспалительный каскад обусловлен немедленной дегрануляцией тучных клеток из-за взаимодействия их с IgE, а также поздней реакцией базофилов, эозинофилов и Т-лимфоцитов, активированных провоспалительными цитокинами (интерлейкином (IL)-4 и IL-5 и др.). Из тучных клеток высвобождается огромное количество медиаторов аллергии. Среди них – гистамин, с эффектами которого связывают основные клинические проявления АР, а также серотонин, брадикинин, лейкотриены.

Кроме IgE-зависимой реакции, при АР включаются и IgE- независимые механизмы. Аллергены способны напрямую активировать эпителиальные клетки и запускать Т-хелперно-2 иммунный ответ, что приводит к развитию воспаления в дыхательных путях независимо от IgE. Минимальное персистирующее воспаление сохраняется в дыхательных путях даже при малых концентрациях аллергенов, увеличивая свою интенсивность при специфических и неспецифических воздействиях на слизистую оболочку носа.

Для АР характерен праймингэффект, заключающийся в том, что при повторных контактах с аллергеном воспалительный процесс в слизистой носа прогрессирует. При этом чувствительность и реактивность по отношению к одному аллергену может приводить к повышению чувствительности слизистой носа к другим аллергенам.

Патоморфологически при АР слизистая носа отечна, теряет реснички (наблюдается «облысение» слизистой), снижается частота биения ресничек и их координированная работа, изменяются свойства и объем слизи [9]. Указанные изменения нарушают основные функции носа – дыхание, согревание и увлажнение воздуха, очищение от пыли, микробов и аллергенов, страдает обоняние. Понижение резонаторных функций носа изменяет звучность и уникальный тембр голоса, придает ему гнусавость [3].

Концепция о едином дыхательном тракте объясняет частое сосуществование и взаимосвязь БА и АР – около 40% больных АР страдают атопической БА, и примерно у 75% больных БА есть симптомы АР.

Кроме того, АР – это фактор риска и плохого контроля БА [4]. Ранняя диагностика и адекватное лечение АР повышает качество жизни больных и снижает вероятность развития БА [14, 15].

Ранее аллергический ринит рассматривался как одно из клинических проявлений поллиноза, что, на наш взгляд, более точно отражает этиологический фактор и многообразие проявлений ответа организма на воздействие пыльцы растений [12]. Затем появились нозологически самостоятельные сезонный, круглогодичный и профессиональный АР. Однако четко очертить клинические особенности сезонного и кругло- годичного АР не всегда возможно:

По рекомендации ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma – «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму») было предложено изменить классификацию и выделять интермиттирующий АР (ИАР) и персистирующий АР (ПАР) в зависимости от частоты возникновения симптомов и их продолжительности. Каждый из указанных видов ринитов может быть легким, среднетяжелым и тяжелым.

Классификация по тяжести течения основывается на субъективной оценке пациентом влияния симптомов ринита на качество жизни.

Так, например, при ИАР симптомы наблюдаются ≤4 дней в неделю или ≤4 недель подряд.

ПАР – симптомы >4 дней в неделю и >4 дней подряд.

Как легкий АР рассматривают АР, при котором у больного не нарушается сон, нет ограничений в повседневной жизни, занятиях спортом и досуге.

Как средней тяжести или тяжелый рассматривают ринит, при котором у пациента есть хотя бы одна из следующих проблем: нарушение сна, нарушение повседневной активности, снижение работоспособности, симптомы вызывают беспокойство больного.

Следует отметить, что интермиттирующий и персистирующий АР нельзя считать синонимами сезонного и круглогодичного АР: сезон цветения может удлиняться на период более 4 недель при САР, вызван- ном пыльцой амброзии (паллинация амброзии 45–60 дней, а с учетом неодновременного созревания разных растений может и еще больше удлиняться).

Преимуществом указанной классификации является ее простота. Среди недостатков – неоднородность категорий степени тяжести по ответу на лечение. По симптоматике тяжелый и среднетяжелый АР может включать пациентов с выраженной назальной обструкцией, не поддающихся фармакотерапии, а также нелеченых, которые могут хорошо ответить на терапию антигистаминными препаратами. Это обстоятельство заставляет клиницистов задуматься о необходимости введений понятия оценки «контроля АР» [9].

Клинически аллергический ринит проявляется чиханием в виде пароксизмов, ринореей с выделением большого количества водянистого секрета, зудом в полости носа. Отек носовых раковин приводит к заложенности носа. При выраженной обструкции носовых путей возможно нарушение аэрации, дренирования придаточных пазух носа и проходимости евстахиевых труб, что сопровождается головной болью, снижением слуха, треском и шумом, болью в ушах, особенно при глотании, гнусавым голосом.

Больных АР может беспокоить зуд в ушах, горле, небе, развиваются фаринголарингиты. Из-за ротового дыхания нередким является храп.

Жалобы со стороны носа более чем в 70% случаев сопровождаются симптомами со стороны глаз – аллергическим конъюнктивитом.

Он проявляется зудом век, слезотечением, чувством инородного тела в глазах, в тяжелых случаях – фотофобией, усталостью. Сезонный аллергический конъюнктивит характеризуется четкой сезонностью развития симптомов со стороны глаз и наблюдается у 47–92% больных поллинозом.

Хронический аллергический конъюнктивит чаще регистрируется среди горожан (75%), чаще страдают женщины (60%), больные обращаются преимущественно в зимний период, когда большую часть времени проводят в доме, но обострения могут быть и весной.

Причинными факторами для аллергического конъюнктивита могут быть:

Из-за венозного застоя, вызванного отеком слизистой оболочки носа и придаточных пазух, у больных возникают темные круги под глазами.

Системные проявления АР объясняются повышенной при аллергических состояниях активностью гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, что служит фактором поведенческих нарушений: раздражительности, плаксивости, в том числе депрессивных расстройств. Кроме этого, может быть общая слабость, утомляемость, анорексия, иногда тошнота, а также ощущение дискомфорта в области живота, плохой аппетит, вызванные проглатыванием большого количества слизи. Адекватное лечение с восстановлением носового дыхания способствует нормализации психоэмоционального состояния больных [16].

Обычно яркие и многообразные клинические проявления характерны для сезонного АР, что связано с воздействием высокой концентрации пыльцы.

При персистирующем АР (ПАР) выраженность клинических симптомов меньше и объясняется влиянием более низких концентраций аллергенов. Самая частая и нередко единственная жалоба при ПАР – заложенность носа, которая значительно ухудшает качество жизни пациента. Симптомы со стороны глаз при этой форме встречаются меньше. Однако при контакте с высокими концентрациями аллергенов у больных ПАР может развиваться симптоматика, как при сезонном АР в острой стадии.

Диагностика АР. Установлению диагноза способствует детализация жалоб и анамнеза, соотнесение жалоб с местом, временем и условиями появления симптомов. Для установления причинно-значимых аллергенов проводятся кожные пробы со стандартными наборами аллергенов, соответствующих анамнестическим указаниям.

Следует отметить, что эозинофилия и определение общего IgE в сыворотке крови пациентов не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью [11].

Лечение АР должно быть комплексным и направленным не только на устранение клинических проявлений, но и на устранение основных патогенетических звеньев патологического процесса.

Среди лечебных мероприятий рассматривают элиминацию и прекращение или уменьшение контакта с ирритантами. Для АР элиминация может быть локальной (солевые растворы на основе морской воды для промывания полости носа) и общей – применение пылесосов типа HYLA [7]. Для САР рекомендуется поведенческий режим во время цветения причинных растений (уезжать из региона цветения, пользоваться защитными очками, защитные мероприятия в жилых помещениях, пребывание на улице после дождя или вечерние прогулки).

Диета подразумевает исключение продуктов, содержащих расти- тельные антигены, к которым чувствителен больной, или продукты, содержащие перекрестные с причинными аллергенные детерминанты, особенно во время цветения причинных аллергенов.

В последнее время набирает популярность барьерная терапия: пе- ред выходом на улицу использование локальных средств, содержащих целлюлозу, которые создадут механическое препятствие на слизистой носа для пыльцы.

Вне сезона цветения назначается аллергенспецифическая иммунотерапия – АСИТ [6].

ля фармакотерапии применяют несколько основных групп лекарственных препаратов. При этом наибольший лечебный эффект будет отмечаться у препаратов с воздействием на многие медиаторы аллергической реакции [2, 15].

Одними из первых назначаются антигистаминные препараты – Н1-гистаминовые блокаторы. При легком течении АР можно использовать локальные интраназальные Н1-гистаминовые блокаторы [15].

При среднетяжелых симптомах рекомендуются системные препараты этой группы. Они способны быстро устранить зуд слизистой носоглотки, чихание, ринорею и симптомы со стороны глаз. Основной механизм их действия – конкурентная оккупация Н1-гистаминовых рецепторов. В настоящее время применяют 3 поколения этих препаратов. Среди антигистаминных препаратов наибольший спектр воздействия на медиаторы аллергии имеет производное хинуклидилкарбинола – фенкарол. Его трудно отнести к какому-то поколению. По длительности действия фенкарол близок к препаратам I поколения, по отсутствию седативного и атропиноподобного эффектов – к препаратам II поколения. Однако по способности не только связывать рецепторы гистамина, но и влиять на его метаболизм, а также оказывать антисеротониновое действие препарат является уникальным. Фенкарол стимулирует фермент диаминоксидазу, которая расщепляет до 30% гистамина, т.е. дополнительно способствует разрушению свободного гистамина. Был показан антицитокиновый эффект гистамина, который выражался в более значимом снижении уровня туморнекротического фактора-α при отсутствии влияния на уровень общего IgE [5]. У больных раннего детского возраста фенкарол продемонстрировал высокую эффективность и без- опасность во время применения при инфекционно-опосредованных острых бронхитах и обострениях БА, способствовал укорочению периода клинических проявлений бронхообструкции, уменьшению частоты инфекционно-обусловленных эпизодов БА. Препарат был эффективным у детей с легкими и среднетяжелыми симптомами бронхиальной обструкции в сочетании с другой аллергической патологией (АР и атопическим дерматитом). У маленьких пациентов, принимавших фенкарол в течение 20 дней, не наблюдалось симптомов побочного действия препарата, что позволяет рекомендовать его как на амбулаторном, так и на стационарном этапах лечения и свидетельствует о безопасности [10]. У пациентов взрослой практики с БА, принимавших фенкарол, наряду с базисными средствами лечения БА, сочетанной с АР, отмечалось более быстрое и эффективное устранение симптоматики ринита в виде уменьшения заложенности носа, чихания и ринореи по сравнению с пациентами, принимавшими другие антигистамины, более значимо уменьшался астма-счет и улучшались показатели бронхиальной проходимости [1]. Выгодно отличают препарат в сравнении с другими антигистаминными средствами безопасность его применения у пожилых пациентов – антиишемический эффект и антиаритмическое действие, показанное в эксперименте [1]. Основываясь на подтвержденном снижении бронхиальной гиперреактивности на фоне приема фенкарола [8] с учетом единства дыхательного тракта можно предположить и снижение назальной гиперреактивности под действием препарата.

Для лечения АР и конъюнктивитов используются стабилизаторы мембран тучных клеток – кромоны локального и системного действия. Они имеют преимущества в виде безопасности при лечении детей и беременных с АР, уменьшая симптомы со стороны носа и глаз.

Деконгестанты – α2-адреномиметики – быстро уменьшают заложенность носа, однако не влияют на зуд, чихание, ринорею, но могут быть рекомендованы на короткий срок – по рекомендациям ARIA на 3–5 дней (развивается толерантность к препарату, а при длительном приеме – зависимость, сухость, кровоточивость и атрофия слизистой носа).

Интраназальные глюкокортикостероидные препараты (ИГКС) высокоэффективны при всех симптомах АР. Они снижают назальную гиперреактивность, а также бронхиальную гиперреактивность у пациентов с АР и его сочетанием с БА, при полипозе – уменьшают раз- мер полипов и снижают чувствительность к аллергенам и гистамину. При их назначении следует учитывать, что у пожилых пациентов они могут повышать внутриглазное давление (не рекомендуются при со- путствующей глаукоме), вызывать появление сухости и жжения в носу, кандидоз слизистой носа.

Антилейкотриеновые препараты воздействуют на все симптомы АР. Их эффективность сопоставима с Н1-гистаминовыми блокаторами, однако они уступают интраназальным ГКС в лечении АР. Следует отметить, что они реже рекомендуются в лечении ПАР.

В комплексной терапии АР рекомендуются методы физиотерапевтического воздействия и реабилитационные мероприятия. Хорошую эффективность в лечении АР, сочетанного с легкими формами БА, по- казали современные реабилитационные центры страны. Воздействие уникального климата солевых шахт в пос. Солотвино (Закарпатской области) и их наземных аналогов в Украинской аллергологической больнице и научно-практическом объединении «Реабилитация» (г. Ужгород) позволяет добиться длительной и устойчивой ремиссии у больных с сочетанием АР и БА.

Как видно, современная медицина предоставляет широкий спектр препаратов и методов лечения больных с АР, что позволяет добиться хорошего результата. Выбор препарата, сделанный в пользу фенкарола – препарата с широким воздействием на медиаторы аллергической реакции, эффективного и безопасного у пациентов всех возрастных групп, который может быть назначен самостоятельно или в комплексе со средствами из других групп, может обеспечить успех в лечении АР.

Ранняя диагностика, адекватное лечение АР и аллергического конъ- юнктивита с рациональным выбором метода терапии и наиболее эффективного препарата для лечения обоих заболеваний повышает качество жизни больных и снижает вероятность развития БА.

Литература

  1. Yashina L., Gorovenko N., Polyanskaya M., Moskalenko S. (2003) Antigistaminnyj preparat fenkarol v lechenii kombinirovannoj patologii – allergicheskogo rinita i bronhial’noj astmy І–ІІ stupeni [ ]. Astma ta alergіya, no 2–3, pp. 40–48.
  2. Bezdetko T. (2014) Novye vozmozhnosti lecheniya allergicheskogo rinita [ ]. Astma ta alergіya, no 2, pp. 62–66.
  3. Bondarenko A. (2010) On sluzhit ukrasheniem lica [ ]. Astma i allergiya, no 2 (53), pp. 8–9.
  4. Brodskaya O. (2010) Astma i rinit: skovannye odnoj cep’yu [ ]. Astma i allergiya, no 2 (53), pp. 14–15.
  5. Gospodars’kij І., Mel’nichuk Sh., Gospodars’ka H. (2013) Porіvnyal’na efektivnіst’ zastosuvannya antigіstamіnnih zasobіv u pacієntіv z IgE-zalezhnoyu kropiv’yankoyu [ ]. Ukrainskij terapevticheskij zhurnal, no 4, pp. 107–111.
  6. Dityatkovs’ka E. (2011) Vpliv rіznih metodіv alergen-specifіchnoї іmunoterapії na dinamіku klіnіchnoї simptomatiki u hvorih na polіnoz [ ]. Zhurnal vushnih, nosovih і gorlovih hvorob, no 5, pp. 62–65.
  7. Zajkov S., Grishilo A. (2013) Vozmozhnosti e’liminacionnoj terapii allergicheskih zabolevanij [ ]. Astma ta alergіya, no 1, pp. 22–31.
  8. Nezabudkin S., Antonova T., Rostova A. (2008) Giperreaktivnost’ bronhov i ee korrekciya u detej s bronhial’noj astmoj [ ]. Іmunologіya ta alergologіya, no 4, pp. 4–11.
  9. Ozerskaya I., Geppe N., Malyavina U. (2011) Mukociliarnaya sistema respiratornogo trakta pri bronhial’noj astme i allergicheskom rinite [ ]. Lechashhij vrach, no 9, pp. 17–20.
  10. Ohotnikova, O. Gajduchek G. (2009) Mіsce N1-antigіstamіnіv u kompleksnіj terapії gostroї ta hronіchnoї bronhoobstrukcії u dіtej rann’ogo vіku [ ]. Pedіatrіya, akusherstvo ta gіnekologіya, no 3, pp. 49–52.
  11. Pobedennaya G. (2014) E’ozinofiliya v allergologicheskoj praktike: napravleniya diagnosticheskogo poiska [ ]. Klіnіchna alergologіya, іmunologіya, іnfektologіya, no 1–2 (70–71), pp. 30–39.
  12. Pobedennaya G. (2011) Pollinoz – vspomnim o znakomoj probleme [ ]. Zdorov’ya Ukraїni, pp. 47–48.
  13. Trushenko N. (2014) Allergicheskij rinit: sovremennyj vzglyad na patogenez, diagnostiku i lechenie [ ]. Astma i allergiya, no 1 (68), pp. 3–8.
  14. Kostromіna V., Rechkіna O., Mel’nik K. (2013) Faktori riziku viniknennya bronhіal’noї astmi u dіtej [ ]. Astma ta alergіya, no 2, pp. 21–24.
  15. Feshhenko Yu., Yashina L., Ignat’eva V., Panashhuk I. (2013) Kliniko-funkcional’naya єffektivnost’ preparata Allergodil u bol’nyh allergicheskim rinitom, sochetayushhimsya s bronhial’noj astmoj legkoj i srednej stepeni tyazhesti [ ]. Astma ta alergіya, no 4, pp. 16–19.
  16. Yaremchuk S. (2011) Vpliv adekvatnogo lіkuvannya porushennya nosovogo dihannya na psihoemocіjnij stan hvorih na alergіchnij rinosinuїt [ ]. Astma ta alergіya, no 4, pp. 61–62.
  17. Yashina L., Ignat’eva V. (2013) Vozmozhnosti azelastina v lechenii sezonnogo allergicheskogo rinita v formate novogo issledovaniya MR4001 [ ]. Astma ta alergіya, no 1, pp. 55–58.

Поступила в редакцию 28.04.2014

Контакты: profidom@ukr.net

Современные представления об аллергических ринитах и конъюнктивитах, место Фенкарола в их лечении