УДК: 612.019:615.833:615.85+615.34:549:616.22

Л.В.Кузнецова

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

В статье приведены данные исследования эффективности антигистаминных препаратов в диагностике и лечении пищевой аллергии при наличии минорных и мажорных аллергенспецифических компонентов. Существует алгоритм диагностики пищевой аллергии – это сбор анамнеза, выполнение кожных приктестов, определение специфических IgE, молекулярная диагностика аллергии (метод ImmunoCAP® Phadia). При помощи молекулярной диагностики осуществляется дифференциальная диагностика пищевой аллергии к главным компонентам аллергенов пищи и перекрестной аллергии между пыльцой растений и пи) щей, белками животных и пищей и т.д. Это имеет большое значение для возможного назначения специфической иммунотерапии в случае перекрестной аллергии с пыльцой растений. При наличии большинства мажорных аллергенов показана аллерген)специфическая иммунотерапия. При наличии большинства минорных аллергенов противопоказано проведение аллергенспецифической терапии и рекомендована лишь определенная антигистаминная терапия. Для уменьшения воспалительного аллергического процесса у больных с пищевой аллергией мы рекомендуем соответствующее лечение как с диагностированными мажорными аллергенами (аллерген)специфическая иммунотерапия в комплексе с Фенкаролом и Гистафеном, так и с минорными аллергенами (Фенкарол и Гистафен).

Ключевые слова: минорные, мажорные аллергены, аллерген> специфическая иммунотерапия, антигистаминная терапия, Фенкарол, Гистафен.

За последние два десятилетия частота аллергических патологий существенно возросла, особенно в экономически развитых странах с неблагополучной экологической ситуацией. По прогнозам некоторых ученых, ХХI век станет веком аллергических заболеваний. В настоящее время уже известно более 20 000 аллергенов, а их количество продолжает неумолимо возрастать.

Непереносимость пищевых продуктов, которая проявляется в виде различных синдромов – от легких кожных и желудочно-кишечных до молниеносной смерти, давно известно. Частота пищевой аллергии среди населения имеет большую амплитуду – от 4% до 30%, поэтому диагностика и лечение ее является не до конца решенной проблемой [1, 5, 6, 7, 9].

Цель исследования: изучение эффективности лечения пищевой аллергии при помощи комплексного воздействия Фенкарола и Гистафена и определение истинной пищевой аллергии, учитывая наличие мажорных и минорных аллергенкомпонентов (специфических белков), которые принимают участие в перекрестных реакциях.

Материалы и методы

Согласно Консенсусу WAO существует алгоритм диагнос1 тики пищевой аллергии – это сбор анамнеза, выполнение кожных приктестов, определение специфических IgE, молекулярная диагностика аллергии (метод ImmunoCAP® Phadia).

Для адекватного лечения важно учитывать клинико1па1 тогенетическую классификацию пищевой непереносимости:

11й тип – непереносимость пищи, связанная с иммунными механизмами, – истинная пищевая аллергия (в том числе перекрестная) – IgЕзависимый механизм развития гиперергической реакции организма на продукты питания или их компоненты и перекрестной аллергии между пыльцой расте1 ний и пищей, белками животных и пищей и т.д.

21й тип – псевдоаллергическая непереносимость пищи (клинические проявления аллергии без участия IgE), связанная с гистаминолиберирующими свойствами некоторых пищевых продуктов и пищевых добавок (химические пищевые добавки – тартразин, бензоаты, ацетилсалициловая кислота, консерванты), нарушением слизистой оболочки кишечника, вследствие чего увеличивается доступность к тучным клеткам и их дегрануляции.

31й тип – непереносимость пищи, возникшая как результат дефицита пищеварительных ферментов: врожденный дефицит лактазы, что приводит к вздутию живота, поносу, чаще встречается у народов Азии и Африки; дефицит сахарозы; синдром целиакии.

41й тип – психогенная непереносимость пищи – резкая слабость, чувство озноба, головокружение, рвота. При ис1 ключении из рациона определенного продукта приводит к кратковременному улучшению, поэтому лечение рекомендуется у психиатра [2, 5, 8, 9].

Таблица 1

Основные семейства белков

Семейство белковХарактеристика
PR-10-белкиРаспадаются в пищеварительном тракте и при нагревании
Запасные белки (Storage Protein)Устойчивые к нагреванию
LTP (Lipid Transfer Protein)Содержатся в семенах и орехах. Устойчивые к нагреванию и перевариванию. Основной аллерген содержится в рыбе
ТропомиозиныСпособствуют возникновению перекрестной реактивности между ракообразными, пылевыми клещами и тараканами
Полкальцины (белки, связывающие кальций)Вызывают в большом количестве перекрестные реакции между разными видами пыльцы, на пищевые продукты влияния не оказывают
CCD (Cross-reactive Carbohydrate Determinants)Вызывают в большом количестве перекрестные реакции. Представлены во всех растениях, видах пыльцы и ядах насекомых

Таблица 2

Наличие основных мажорных аллергенов в пищевых продуктах

Коровье молокоnBos d 4 -лактоальбумин
ПшеницаrTri a 19 омега-5-глиадин

Название пищевых продуктовКомпоненты аллергеновЗапасной белок
Земляной орехrAra h 17S
rAra h 22S
Яичный белокnGal d 1 овомукоид (устойчив к нагреванию)
Соевые бобыrGly m 4 PR-10Bet v 1 гомолог
nGly m 57S
nGly m 611S
Рыба и креветкиrCyp c 1 карп, парвальбумин
rGad c 1 треска, парвальбумин
rPen a 1 креветка, парвальбумин
nBos d 5 Я-лактоглобулин
nBos d 8 kaзеин
Лесной орехrCor a 8 LTP

Таблица 3

Аллергены, вызывающие перекрестные реакции

Название аллергеновКомпоненты аллергена
Деревья и растения
Тимофеевка луговаяrPhl p 7 полкальцин; rPhl p 12 профилин
Береза бородавчатаяrBet v 1 PR-10 белок; rBet v 2 профилин; rBet v 4 полкальцин
ПолыньArt v3 LTP
АмброзияAmb a1 пектатлиаза
Насекомые
ПчелаrApi m 1 фосфолипаза A2
ОсаrVes v 1 фосфолипаза A1; rVes v 5 aнтиген 5
Домашние животные
КошкаnFel d 2 альбумин сыворотки кошки
СобакаnCan f 3 альбумин сыворотки собаки

При помощи молекулярной диагностики осуществляется дифференциальная диагностика истинной пищевой аллергии к главным компонентам аллергенов пищи и перекрестной аллергии между пыльцой растений и пищей, белками животных и пищей и т.д. Это важно для прогноза возможного назначения специфической иммунотерапии в случае перекрестной аллергии с пыльцой растений.

Очень хорошо изучены антигенные особенности восьми пищевых продуктов, которые вызывают не только пищевую аллергию, но и различные заболевания кожи: молоко, яйца, орехи, рыба, морепродукты, соя, арахис, пшеница [1, 3, 4].

Огромное клиническое значение имеют различные семейства белков и их характеристика (табл. 1).

Важно отметить наличие основных главных (мажорных) аллергенов в определенных пищевых продуктах (табл. 2).

При наличии большинства мажорных аллергенов показана аллергенспецифическая иммунотерапия при использовании антигистаминных препаратов [9].

Известны аллергены, которые могут вызывать перекрестные реакции (табл. 3).

При наличии большинства минорных аллергенов противопоказано проведение аллергенспецифической терапии и рекомендовано только лишь определенная антигистаминная терапия.

При аллергическом ответе в течение первых шести часов отмечается немедленная (ранняя фаза), которая сопровождается выбросом гистамина в периферическую кровь, затем патогенетически возникает поздняя – LPR1фаза. Кратковременный, ограниченный контакт с аллергеном чаще вызывает изолированный ответ ранней фазы. Продолжительный, интенсивный контакт – ранняя, затем поздняя фазы или, редко, изолированная LPR1фаза, что сопровождается активной продукцией провоспалительных факторов: простагландинов, лейкотриенов, циркулирующих иммунных комплексов, IgЕ, эозинофильного катионного белка. Происходит активация не только рецепторов гистамина, но и серотонина [1, 2, 3, 4, 5, 9].

Фенкарол (хифенадина гидрохлорид) и Гистафен (сехинадина гидрохлорид) – хинуклидиновые производные, являются единственной группой антигистаминных препаратов с доказанной способностью активизировать диаминооксидазу, которая расщепляет до 30% эндогенного гистамина. Уменьшение количества гистамина в тканях приводит к дополнительной противоаллергической активности препаратов.

Отмечено, что у больных с пищевой аллергией повышается содержание серотонина в крови не только за счет усиления высвобождения, но и снижения способности ферментных систем организма инактивировать серотонин. При этом серотонин может усиливать повреждающее действие гистамина, брадикинина, простагландинов, лейкотриенов и вызывать ощущение зуда.

Таблица 4

Концентрация ЦИК у больных с ПА до и после лечения, М±m, ед.опт.пл

Показатели ЦИКЗдоровые люди, n=20Контроль (лечение Д), n=301-я группа (лечение Ф), n=202-я группа (лечение Ф+Г), n=203-я группа (лечение Г), n=20
Низкомолекулярные ЦИКДо лечения90±0,1250±0,18*240±0,14*235±0,18*230±0,18*
После лечения180±0,12***154±0,10***95±0,12**, ***180±0,12***
Среднемолекулярные ЦИКДо лечения90±0,5290±0,18*180±0,15*285±0,18*285±0,18*
После лечения135±0,19***112±0,9**100±0,19**, ***140±0,19***
Высокомолекулярные ЦИКДо лечения90±0,4195±0,21*170±0,12*190±0,21*191±0,21*
После лечения180±0,01***154±0,01**90±0,01**, ***160±0,01***

Примечания: * – достоверность показателей ЦИК до лечения с контрольными показателями, Р<0,05; ** – достоверность показателей ЦИК после лечения с контрольными показателями, Р<0,05; *** – достоверность показателей ЦИК до и после лечения, Р<0,05.

Таблица 5

Показатели ФАМ у обследованных больных ПА до и после лечения, М±m

Показатели ФАМЗдоровые люди, n=20Контроль (лечение Д), n=301-я группа (лечение Ф), n=202-я группа (лечение Ф+Г), n=203-я группа (лечение Г), n=20
До леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияДо леченияПосле лечения
ПФ, %60,3 2,141,0±0,05*51,0± 0,05**50,8± 0,05*53,6± 0,04**49,4± 0,03*55,5± 0,01**,***48,2± 0,01*52,5± 0,01*
ФЧ, усл.ед.9,2±0,54,08±2,2*5,08± 2,2**5,4±1,6*6,6±1,8**6,2±1,4*8,6± 1,3**,***6,2±1,4*7,6± 1,3**
НСТ-тест, %30,7±0,416,3±1,2*19,3± 1,2**18,2±0,6*15,5±0,8**19,5± 0,4*29,8± 0,9**,***20,5±0,4*18,8±0,9**

Примечания: * – достоверность показателей ФАМ до лечения с контрольными показателями, Р<0,05; ** – достоверность показателей ФАМ после лечения с контрольными показателями, Р<0,05; *** – достоверность показателей ФАМ до и после лечения.

Общепринятые принципы лечения аллергических заболеваний: элиминация аллергена и гипоаллергенная диета; симптоматическая терапия – использование блокаторов Н1-рецепторов с доказанным противовоспалительным действием; для неотложной помощи – адреностимуляторы; при тяжелом течении – глюкокортикостероиды (ГКС); профилактика обострений (дезинтоксикационная терапия); лечение сопутствующих заболеваний (симптоматическая терапия); аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) [1, 2, 9].

Были обследованы 110 пациентов, из них: 30 пациентов лечились с применением антигистаминного препарата дезлоратадин (Д) – контроль; 20 пациентов (11я группа) лечились при помощи Фенкарола (Ф); 20 пациентов (21я группа) – комплексное лечение Фенкаролом и Гистафеном (Ф+Г) и 20 пациентов (31я группа) – лечились только Гистафеном (Г). Среди пациентов было 65 женщин и 45 мужчин в возрасте от 16 до 55 лет. В исследовании приняли участие здоровые люди в количестве 20 человек.

Проводилось лечение: Фенкарол 25 мг 1 раз в сутки + Гистафен 50 мг 1 раз в сутки. Длительность лечения – 20 дней.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли спектрофотометрическим методом с помощью иммуноферментного анализатора 2100 С (ImmunoCAP® Phadia, Швеция, 2011 г.) с использованием боратного буфера (Швеция) и полиэтиленгликоля (ПЭГ М16000). Раствор ПЭГ осаждает в сыворотке крови агрегированные иммунные комплексы и иммунные глобулины. Изменение плотности раствора регистрировали на иммуноферментном анализаторе при длине волны 450±0,5 нм. Использовали 3%, 4,5%, 6% раствор ПЭГ. Результаты исследования выражали в единицах оптической плотности (ед.опт.пл.)  1000, нормой являлось 40–90 ед.опт.пл. Фагоцитарную активность моноцитов (ФАМ) изучали оригинальным чашечным способом, при этом вычисляли фагоцитарные показатели: фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ) и индекс переваривания (ИП). Результаты исследования ФЧ выражали в %, ФИ и ИП – в условных единицах (усл.ед.).

Результаты исследования и их обсуждение

Нами было проведено исследование количества ЦИК и ФАМ до и после лечения пациентов с пищевой аллергией (ПА).

Одним из индикаторов состояния иммунного статуса организма и развития аутоиммунных процессов является уровень ЦИК. Даже незначительное повышение их уровня приводит к образованию накоплений последних в тканях, повышенной агрегации и адгезии тромбоцитов, что, в свою очередь, влечет нарушение микроциркуляции крови и облитерацию сосудов гемомикроциркуляторного русла, повреждение и некроз тканей. В развитии иммунокомплексного процесса важное значение имеют размеры иммунных комплексов, поскольку наиболее патогенными являются иммунные комплексы среднего и малого размера, которые способны активировать систему комплемента, что обуславливает развитие воспалительного процесса. Собственно, эти иммунные комплексы взаимодействуют с рядом регуляторных систем организма, вызывая реакцию повреждения по типу феномена Артюса.

В связи с этим был проведен анализ уровня показателей ЦИК и ФАМ у пациентов с ПА (табл. 4).

Оказалось, что до начала базисного лечения у обследованных больных отмечалось достоверное повышение количества среднемолекулярных иммунных комплексов, количество которых возросло в 3,8 раза по отношению к ответственному показателю контроля (Р<0,05). Количество низкомолекулярных ЦИК возросло в 2,7 раза в сравнении с контрольными показателями, в то время как абсолютное количество высокомолекулярных ЦИК практически не менялось. Суммарное количество средне- и низкомолекулярной фракции ЦИК составляло к началу лечения в контрольной группе 85%, а количество высокомолекулярных ЦИК было практически неизменно.

После завершения традиционного лечения только во 21й группе больных, которым была применена антигистаминная и антисеротонинная комбинированная терапия (Ф+Г), отмечена четко выраженная тенденция к нормализации иммунологических показателей – снижение уровня ЦИК и уменьшение содержания в их составе наиболее патогенных низко- и среднемолекулярной фракций ЦИК: с 250±0,18 до 180±0,12 ед.опт.пл. и с 290±0,18 до 135±0,19 ед.опт.пл. соответственно. Но необходимо акцентировать внимание на том, что эти показатели имеют лишь тенденцию к снижению, которые еще далеки от нормы (90±0,1 ед.опт.пл.), поэтому необходимо продолжать сроки лечения у данной категории больных, и внедрять дополнительные иммунореабилитационные методы на фоне базисной терапии, отслеживать группы риска с дальнейшим индивидуальным лечением.

При изучении показателей ФАМ (табл. 5) было доказано, что к началу лечения в основной группе больных были единичные типичные сдвиги: снижение ФЧ в 2,2 раза, ФИ – в 1,9 раза, ИП – в 2,6 раза.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что до лечения существует существенное угнетение фагоцитарной реакции у обследованных больных. После окончания лечения в контрольной группе больных отмечалось повышение показателей ФАМ к низким показателям физиологической нормы. Поэтому на момент окончания традици1 онного лечения сохранялась достоверная разница показателей, которые изучали, – особенно это касается фазы переваривания ФАМ. При использовании иммуномодуляторов Ф+Г на фоне традиционной терапии у больных ПА прослеживалась нормализация показателей фагоцитоза.

Таким образом, мы имеем возможность акцентировать внимание на том, что у больных ПА прослеживается изменение иммунитета за счет значительных проявлений аллергического процесса и показателей фагоцитарной системы. Отмечается наиболее выраженное увеличение низкомолекулярных и среднемолекулярных ЦИК, тогда как показатели высокомолекулярных ЦИК практически не изменяются в сравнении с контролем. После проведенного традиционного лечения у больных 11й и 31й групп показатели низкомолекулярных и высокомолекулярных ЦИК оставались достоверно высокими.

Известно, что иммунные комплексы среднемолекулярной массы с огромными трудностями элиминируют из организма человека, особенно при снижении фагоцитарной активности макрофагальномоноцитарной фагоцитирующей системы. Иммунные комплексы среднемолекулярной массы могут активировать систему комплемента по альтернативному пути, что поддерживает воспалительный процесс [1, 3, 5, 6, 7, 8, 9].

Таким образом, для уменьшения воспалительного аллергического процесса у больных с истинной ПА мы рекомендуем соответствующее лечение как с диагностированными мажорными аллергенами (аллергенспецифическая иммунотерапия в комплексе с Фенкаролом и Гистафеном) и минорными аллергенами (Фенкарол и Гистафен). Рациональная и соответствующая антигистаминная терапия при помощи Фенкарола и Гистафена способствует выведению низкомолекулярных и среднемолекулярных ЦИК из организма человека и восстановлению показателей фагоцитоза.

Выводы

  1. Комплекс совместного применения Фенкарола и Гистафена при лечении пациентов с пищевой аллергией действует как в ранней, так и в поздней фазе аллергического процесса.
  2. Комплексное лечение Фенкаролом и Гистафеном обладает тройным механизмом действия: антигистаминным (блокада Н1-гистаминовых рецепторов); антисеротониновым (блокада Т1-серотониновых рецепторов) и противовоспалительным (снижение уровня среднемолекулярных и низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов и восстановление фагоцитарной активности).
  3. Совместное применение Фенкарола и Гистафена является основным лечением пациентов с пищевой аллергией, у которых имелись в большом количестве минорные аллергены, и аллергенспецифическая иммунотерапия им противопоказана, так как она может вызвать дополнительную аллергизацию организма.
  4. Комплексное применение Фенкарола с Гистафеном засвидетельствовало неоспоримую эффективность в лечении пищевой аллергии у пациентов, имеющих склонность к хронизации процесса, так как именно эти антигистаминные препараты активно действуют на хроническую фазу аллергического воспаления, и их можно длительно применять без побочных эффектов.

У статті наведені дані дослідження ефективності антигістамінних препаратів у діагностиці та лікуванні харчової алергії за наявності мінорних та мажорних алергенспецифічних компонентів. Існує алгоритм діагностики харчової алергії – це збір анамнезу, виконання шкірних приктестів, визначення специфічних IgE, молекулярна діагностика алергії (метод ImmunoCAP® Phadia). За допомогою молекулярної діагностики здійснюється диференціальна діагностика харчової алергії до головних компонентів алергенів їди та перехресної алергії між пилком рослин та їжею, білками тварин та їжею тощо. Це має велике значення для можливого призначення специфічної імунотерапії у випадку перехресної алергії з пилком рослин. При наявності більшості мажорних алергенів показана алергенспецифічна імунотерапія при використанні антигістамінних препаратів. При наявності більшості мінорних алергенів протипоказано проведення алергеспецифічної імунотерапії та рекомендована лише конкретна антигістамінна терапія. Для зменшення запального алергійного процесу у хворих із ХА ми рекомендуємо відповідне лікування як з діагностованими мажорними алергенами (алергеспецифічна імунотерапія в комплексі із Фенкаролом та Гістафеном), так і з мінорними алергенами (Фенкарол та Гістафен). Ключові слова: мінорні, мажорні алергени, алерген>специфічна імунотерапія, антигістамінна терапія, Фенкарол, Гістафен.

In the articles resulted these researches of efficiency of antihistaminic preparations are in diagnostics and treatment of food allergy at presence of minor and major allergen specific components. There is an algorithm of diagnostics of food allergy is taking the history, implementation of skin priktests, determination of specific IgE, molecular diagnostics of allergy (method of ImmunoCAP® Phadia). By means of molecular diagnostics differential diagnostics of food allergy comes true to the main components of allergens of meal and cross allergy between pollen of plants and meal, by the squirrel of animals and meal and т.і. This is important for the possible setting of specific immunotherapy in case of cross allergy with pollen of plants. At presence of most major allergens allergen specific immunotherapy is shown at the use of anti1 histaminic preparations. At presence of most minor allergens contra1 indicated realization of allergen specific immunotherapy and it is rec1 ommended antihistaminic therapy is only certain only. For reduction of used for setting fire allergic process for patients from FА we recommend corresponding treatment as with the diagnosed major allergens (allergen specific immunotherapy is in a complex with Phencarol and Gistafen) and minor allergens (Phencarol and Gistafen). Key word: minor, major allergen, allergen specific immunotherapy, anti> histaminic therapy, Phencarol, Gistafen.

Сведения об авторе

Kузнецова Лариса Владимировна – Кафедра клинической, лабораторной иммунологии и аллергологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, 04112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9; тел.: (044) 432127118. Е1mail: nmapo_immun@ukr.net

Список литературы

  1. Бажора Ю.І. Клінічна імунологія // Одеський державний медичний університет. – Одеса, 2000. – 384 с.
  2. Белозеров Е.С. Болезни иммуннойсистемы. – Элиста: АПП «Джангар», 2005. – 267 с.
  3. Алергологія / За ред. д9ра мед. на9 ук, проф. Л.В. Кузнецової. – К., 2008. – 365 с.
  4. Дранник Г.Н. Клиническая иммуно9 логия и аллергология / Г.Н. Дранник. Статья поступила в редакцию 03.03.2016– К.: Полиграф Плюс. – 39е изд., 2006. – 482 с.
  5. Драннік Г.М. Клінічна імунологія таалергологія. – К.: Здоров’я, 2006. – С. 772–779.
  6. Иммунология и аллергология /Подред. А.А. Воробьева, А.С. Быкова, А.В. Караулова. – М.: Практическая медицина, 2006. – 288 с.
  7. Клінічна імунологія та алергологія.? Навч. посібник (за ред. член9кор. АМНУ, д9ра мед. наук, проф. О.М. Біловола, д9ра мед. наук, проф. П.Г. Кравчуна, д9ра мед. наук, проф. В.Д. Бабаджана, д9ра мед. наук, проф. Л.В. Кузнецової). – Харків: Гриф, 2011. – 550 с.
  8. Клінічна та лабораторна імуно9 логія. – Національний підручник / За загальною ред. д9ра мед. наук, проф. Л.В. Кузнецової, д9ра мед. наук, проф. В.Д. Бабаджана, д9ра мед. наук, проф. В.М. Фролова. – К.: ООО «Полиграф плюс», 2012. – 922 с.
  9. Кузнецова Л.В. Алгоритм відборупацієнтів для алерген9специфічної імунотерапії (АСІТ). Методичні реко9 мендації (85.11/213.11). // Л.В. Куз9 нецова, О.П. Назаренко, В.М. Фро9 лов, Л.С. Осипова, А.М. Пілецький, Л.І. Романюк, Г.І. Назаренко – К., 2011. – 31 с.

Новые подходы к диагностике и лечению пищевой аллергии